Геморрагический инсульт — все о болезни и ее лечении

Переоценить опасность инсультов – острых, внезапных нарушений внутримозгового кровообращения – трудно. Они не только грозят летальным исходом в 50% случаев, но и являются причиной инвалидности 70-80% выживших больных.

Геморрагический инсульт головного мозга уступает ишемическому по распространенности, но имеет более серьезные последствия. Поэтому важно знать, что это за болезнь, а также, какими симптомами она себя проявляет. И, конечно, стоит уяснить, какие факторы способствуют развитию заболеванию, как уменьшить их влияние на свой организм или вовсе устранить.

Определение и классификация

Геморрагический инсульт – кровоизлияния в головной мозг нетравматической этиологии. Причиной может быть как нарушение целостности сосуда (разрыв), так и патологическое изменение проницаемости их стенок. Последнее имеет место реже – только в 15% случаев.

При проникновении крови в ткань образуется гематома, исходя из специфики расположения которой различают кровоизлияния:

• внутримозговые (паренхиматозные) – локализуются в тканях головного мозга;
• внутрижелудочковые (вентрикулярные) – как очевидно из названия, кровь попадает в полости мозговых желудочков;
• субарахноидальные – сопровождаются попаданием крови между паутинной и мягкой оболочками мозга (при исключении травматической этиологии);
• смешанные (обширные) – кровоизлияния имеют несколько очагов различных типов (например, вентрикулярно-паренхиматозные). Довольно редко диагностируемая форма.

В некоторых источниках субарахноидальное кровоизлияние может рассматриваться отдельно, без включения в группу геморрагических инсультов, это же касается субдуральных и эпидуральных разновидностей нетравматического инсульта.

Иногда кровоизлияния в мозг подразделяют по месту расположения пораженного участка:

• путаменальные (боковые,внутри полушария);
• лобарные;
• таламические (медиальные);
• субкортикальные (подкорковые);
• мозжечковые;
• стволовые (затронут ствол головного мозга);
• смешанные.

Каждая из разновидностей имеет свою, особую симптоматику, дополнительно к общим проявлениям развития заболевания.

Предпосылки к развитию геморрагического инсульта

На фоне постоянной гипертензии возникают кризы – тяжелые состояния, характеризующиеся чрезмерно высоким давлением. Их устранение требует неотложной медицинской помощи, часто с госпитализацией больного.

Гипертонические кризы провоцируют спазмы или параличи сосудов различных органов, в числе которых может быть головной мозг. Поэтому часто ишемический инсульт можно условно назвать осложнением гипертонии.

А уже вследствие ишемии нарушаются процессы обмена в клетках сосудистых стенок, изменяется их проницаемость и тонус, что приводит к разрывам или переходу плазмы крови в близлежащие ткани сквозь истонченные участки.

Рекомендуемые (не требующие коррекции) значения артериального давления представлены в таблице:

Среди прочих клинически доказанных причин развития геморрагического инсульта стоит выделить наличие следующих заболеваний:

• диабет;
• поражения артерий инфекционной природы;
• атеросклероз – нарушение липидного и белкового обмена, приводящее к сужению, вплоть до закупорки сосудов;
• симптоматическая гипертензия – повышение давления, вызванное сбоями в работе почек и эндокринной системы;
• патологические изменения состава крови – серповидно-клеточная анемия;
• дислипидемия – нарушения метаболизма, характерное для диабета 2-го типа и ожирения;
• асимптомный стеноз артерий каротидного бассейна – врожденное или приобретенное патологическое сужение кровеносных сосудов;
• «мерцающая» аритмия, инфаркт;
• системные заболевания инфекционно-аллергической природы (красная волчанка, васкулит, артериит).

А теперь стоит перечислить факторы риска возникновения как геморрагического инсульта, так и способствующих ему болезней сердца и сосудов:

• курение;
• злоупотребление алкогольными напитками;
• ожирение;
• неправильное питание;
• гиподинамия.

Какие признаки могут предшествовать инсульту

Наличие предвестников и постепенное развитие характерно для ишемической разновидности. Однако незадолго до геморрагического приступа иногда появляются:

• чувство покалывания или «жара»;
• онемение половины лица;
• головная боль;
• сильная резь в глазах, вплоть до утраты зрения;
• потеря координации или равновесия;
• проблемы с восприятием речи.

Часто такие явления отсутствуют, и внутримозговое кровоизлияние происходит внезапно, в дневное время.

Механизм развития

Геморрагический инсульт может протекать дифференцированно, в зависимости от первопричины и очага возникновения. Несмотря на это, в процессах, происходящих в тканях головного мозга, можно выделить следующие общие этапы:

1. Резкое повышение давления до критических значений, обусловленное гипертонией или стрессом организма.
2. Разрыв истонченной стенки сосуда, сопровождающийся выходом крови в окружающие ткани.
3. Образование полости, заполненной кровью – гематомы.
4. Нарушение венозного оттока, отек тканей мозга.
5. Резкое повышение внутричерепного давления на фоне отека роста гематомы.
6. Изменение структуры мозговых тканей, сдавливание ствола мозга.

В результате мозг не в состоянии корректно регулировать дыхательную и сердечную деятельность.

Возникшие очаговые или общие неврологические нарушения могут сохраняться до суток либо приводить к летальному исходу за более короткий срок.

Способствовать кровотечению может не разрыв, а аномальная проницаемость стенки сосуда. Кровь пропитывает ткани мозга постепенно, образуя несколько пораженных участков. При наличии фактора-катализатора, а также критического давления, эти очаги сливаются. Это вид инсульта еще называют диапедезным кровоизлиянием. Диагностируется оно реже, всего в 15% от всех кровоизлияний геморрагического типа.

В обоих случаях прогноз выздоровления может быть неблагоприятным. Это связано с тем, что процесс гибели нервных клеток происходит намного быстрее, чем при ишемическом инсульте, уменьшая шанс на выживание практически с каждой минутой.

Как распознать инсульт

Некоторые признаки можно наблюдать, когда человек еще находится в сознании, среди них:

• быстро усиливающаяся головная боль;
• тошнота, рвота;
• тахикардия, сбой сердечного ритма;
• светобоязнь, нарушение цветного видения, «круги» и «туман» перед глазами;
• парезы и параличи мышц лица или конечностей;
• обильное потоотделение;
• появление синюшного оттенка кожных покровов;
• нарушение дыхания и речи.

Перечисленные симптомы объясняются общими сбоями, кроме них могут проявляться очаговые признаки, характерные для:

1. Полушарного кровоизлияния – слабость и потеря чувствительности развивается на одной половине тела. Может сопровождаться взором в сторону от очага поражения, нарушением полей зрения, параличом конечностей и мышц на стороне, противоположной кровоизлиянию.
2. Кровоизлияния в ствол мозга – возникают альтернирующие (попеременные) синдромы. Например, на левой половине лица наблюдается потеря чувствительности, а на правой – перекос мышц. Возможен одновременный парез всех конечностей. Может быть нарушена глотательная функция и координация движений.
3. Кровоизлияние в мозжечок – проявляется синдромами, свойственными менингиту. Имеет место головокружение, тошнота, рвота, сильная боль в области шеи и затылка. Наблюдает полная утрата мышечного тонуса, выражающаяся в нарушении позы, походки, речи, движений глазных яблок.

Также, в 10% случаев можно столкнуться с эпилептиморфным типом развития геморрагического инсульта, при котором характерна клиническая картина, схожая с эпилептическим припадком. Такой приступ сопровождает с судорогами, хриплым дыханием, пеной изо рта.

Поскольку гибель нейронов происходит очень быстро, то, как правило, вслед за перечисленными симптомами идет потеря сознания. Этот процесс может осуществляться как резко, так и постепенно, проходя следующие стадии:

• оглушение – слабая реакция на внешние раздражители, бессмысленный взгляд;
• сомноленция – выглядит как сон с открытыми глазами;
• сопор (субкома) – сходна с глубоким сном, зрачки почти не реагируют, реакция на прикосновение к роговице и рефлекс глотания сохраняется;
• кома – отсутствие каких-либо реакций.

При образовании гематом больших размеров переход в состояние комы (обморок) совершается почти мгновенно, одновременно с болью в голове. Это так называемое острое протекание инсульта.

Вместе с тем наблюдаются псевдосудороги в конечностях. Прогноз в таких случаях неутешительный: глубокие обширные гематомы почти всегда сопровождаются признаками агонии и приводят к летальному исходу.

Также различают подострый патологический процесс, когда после нескольких минут состояние больного стабилизируется, а отек мозга возникает через 2-3 дня и может сопровождаться повторным кровоизлиянием.

Хронический геморрагический инсульт – довольно редкое явление, обычно обусловлен диапедезом.

Инсульт дома – правильный алгоритм действий

Во время приступа дорога каждая минут, поэтому важно руководствоваться таким планом:

1. Обязательно вызвать «скорую помощь».
2. Больного следует уложить горизонтально, немного повернув голову, чтобы избежать попадания рвотных масс в дыхательные пути. При необходимости вынуть зубные протезы, не допускать проглатывания языка.
3. При наличии багрового оттенка кожи лица есть смысл приложить холод к голове пострадавшего.
4. В состоянии комы допустимо делать искусственное дыхание (этот и любой другой вид доврачебной помощи дозволен при наличии соответствующих навыков).

При поступлении в больницу 90% людей имеют признаки расстройства сознания на различных стадиях. При этом, чем раньше пациент окажется в руках квалифицированных специалистов, тем больше будут его шансы на выживание и восстановление после инсульта. Согласно статистике, вероятность летального исхода (в зависимости от состояния) примерно такова:

• пострадавший в сознании – 20%;
• оглушение – 30%;
• сомноленция – около 55%;
• состояние сопора – до 85%;
• кома – 90%.

Только врач способен облегчить состояние пациента в так называемый догоспитальный этап, его действия могут включать в себя:

• внутривенные или внутримышечные инъекции препаратов, понижающих артериальное давление (либо таблетки, если человек в сознании);
• введение успокоительных лекарственных средств;
• обезболивающие инъекции.

Инсульты у детей

Инсульты в возрасте до 14 лет возникают с частотой 2-3 на 100000 в год. Много это или мало? Цифры, возможно, не очень значительные.

Но при этом, процент смертности у детей чрезвычайно велик. Многие малыши также рискуют прожить недолго или стать инвалидами. Это связано в первую очередь с тем, что обнаружить наличие признаков заболевания у ребенка затруднительно, а порой просто невозможно.

Относительно безобидные последствия может иметь геморрагический инсульт у новорожденных, а наибольшую опасность представляет кровоизлияние в течение первых месяцев жизни, когда трудно определить даже этиологию заболевания, не говоря уже о том, чтобы его лечить. Это же касается отчасти и детей до 3-х лет.

У дошкольников и школьников основными причинами развития геморрагического инсульта являются:

• разрывы артериально-венозных связей патологической природы;
• васкулиты;
• нарушения свертываемости крови.

Постановка диагноза

Обычно для того, чтобы определить наличие нарушений внутри мозгового кровообращения, достаточно неврологического осмотра и данных анамнеза. Но чтобы получить подтверждение того, что процесс носит именно геморрагический характер, потребуются дополнительные обследования.

Набор диагностических процедур подбирается индивидуально и может включать как общеклинические, так и специализированные.

К первым относят:

• лабораторные исследования крови (в том числе коагулограмма, липидограмма) и мочи;
• ЭКГ.

Диагностика, направленная на выявление типа и локализации очага поражения, включает такие меры, как:

• экстренная компьютерная томография (КТ) головного мозга – для определения структуры и размеров имеющихся гематом (при геморрагическом инсульте исследование более наглядно и информативно по сравнению с ишемическим);
• магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга – аналогично КТ способна дифференцировать тип очага поражения, имеет ряд противопоказаний;
• церебральная ангиография – позволяет оценить возникшие пороки сосудов – сужения, патологические связи (мальформации), нарушения проходимости, истончения, смещения;
• поясничная пункция спинномозговой жидкости – применяется при субарахноидальном кровоизлиянии (под оболочку мозга), может быть противопоказано при геморрагическом инсульте тканей мозга.

Также пациенту может потребоваться (в зависимости от состояния и наличия сопутствующих заболеваний) осмотр офтальмолога, эндокринолога, кардиолога и ревматолога.

Удаление гематомы

Хирургическое вмешательство может производиться, исходя из следующих результатов КТ или МРТ:

• лобарные или латеральные кровоизлияния объемом 30 и более мл;
• наблюдающаяся отрицательная динамика непосредственно при проведении МРТ (обычно связывается с перемещением структур головного мозга);
• локализация гематомы в области мозжечка или ствола мозга (сопровождается ухудшением неврологической симптоматики).

В ходе операции могут применяться как классический нейрохирургический подход, так и более щадящие эндоскопические методы.

Вмешательство считается нецелесообразным при глубокой коме с нарушением функций стволовых клеток и срединных гематомах, поскольку в этих случаях вероятность летального исхода составляет почти 100%.

Консервативные меры

Главным образом, это процедуры и прием медикаментов, направленные на нормализацию и поддержание уровня нарушенных жизненных функций пострадавшего. Основные цели неспецифической терапии:

• восстановление дыхательной функции – для этого проводятся ингаляции кислорода или вентиляция легких при помощи аппарата искусственного дыхания;
• нормализация сердечного ритма и показателей артериального давления медикаментозными средствами;
• стабилизация водно-электролитного баланса организма – поддержание количества циркулирующей крови;
• понижение температуры тела – применяются жаропонижающие лекарства;
• обеспечение питания пациента – может происходить как естественным путем (показана специальная высококалорийная диета), так и методом внутривенного кормления. Если больной в сознании, но не может глотать, то поступление пищи может осуществляться через назогастральный зонд;
• устранение отека мозга – проводится вентиляция легких, введение кортикостероидов и диуретиков;
• профилактика и лечение осложнений – в результате длительного постельного режима у тяжелых больных могут возникать тромбозы, пневмонии, инфекционные заболевания, пролежни. Все эти проявления требует соответствующих терапевтических мер.

Специфическое лечение может включать:

• нормализацию уровня сахара в крови – как в случае повышения (сахарный диабет), так и понижения показателей;
• поддержание механизма гемостаза – прием препаратов, нормализующих процессы свертываемости, сосудистого тонуса, растворения тромбов;
• устранение спазма сосудов;
• терапию сопутствующих заболеваний, в том числе с целью предупреждения рецидива инсульта.

Кроме лечебных мер во время нахождения в клинике больному назначается специальный уход, связанный со спецификой пребывания в стационаре в тяжелом состоянии (терапия может продолжаться до полугода). Игнорирование этих процедур способно замедлить процессы лечения и реабилитации после геморрагического инсульта.

После инсульта

Шансы выжить после кровоизлияния по геморрагическому типу есть лишь у 30-40% больных, в случае оперативного вмешательства – у 50%. Среди основных причин высокого уровня летальности можно выделить:

• усиливающийся отек и перемещение структур мозга;
• рецидив кровоизлияния.

При определении прогноза заболевания играют роль такие факторы, как объем и локализация гематомы, наличие сопутствующих недугов, пожилой возраст.

Полное восстановление после инсульта практически невозможно, даже при условии квалифицированного ухода и наличия целого комплекса длительных (до нескольких лет) реабилитационных мероприятий. В качестве последних могут выступать:

• оздоровительные упражнения (ЛФК);
• массаж;
• работа над отдельными группами мышц на тренажерах;
• занятия с логопедом.

Во всех случаях, исключая субарахноидальное кровоизлияние, неврологические дефекты остаются на всю жизнь, среди них можно выделить:

• нарушения двигательных функций;
• проблемы с речью, письмом и чтением;
• изменения в процессах мышления, восприятия;
• снижение памяти и обучаемости;
• расстройства в эмоционально-психологической сфере;
• сбои в работе выводящих органов – печени, почек и мочевого пузыря;
• эпилепсия.

Пациент после перенесенного инсульта является лицом, временно утратившим трудоспособность. Через 3 месяца, если восстановить ее невозможно, он может быть направлен на освидетельствование для предоставления инвалидности.

Как уберечь себя от инсульта

Основные меры профилактики инсульта должны быть направлены на:

• наблюдение и адекватную терапию имеющихся патологий сердца, крови и сосудов;
• отказ от вредных привычек;
• обеспечение оптимального режима физических нагрузок;
• использование народных средств, дающих гипотензивный и общеукрепляющий эффект;
• построение сбалансированного ежедневного рациона, включающего натуральные «живые» продукты.

Как можно заметить, соблюдение правил здорового образа жизни не требует каких-либо усилий или материальных затрат, при этом способен помочь сократить риск инсульта, в том числе и в молодом возрасте.

Итог

Несмотря на очевидный прогресс в области медицины – как диагностики, так и лечения, геморрагический инсульт остается одним из опаснейших заболеваний. Шанс вернуться к относительно нормальной жизни есть лишь у 15-20% неврологических больных. При этом даже у них сохраняются неврологические дефекты, при наличии которых иногда сложно жить и плодотворно работать.

Гарантированно избежать кровоизлияния вряд ли возможно. Однако каждый человек в силах заняться профилактикой инсульта вовремя, пока организм еще не начал подавать тревожные сигналы.